NomPrénom
Date de naissance (JJ/MM/AAAA)
Adresse
Téléphone Mail

Adhésion - Participation à la vie du club :

Licence (Montant entièrement reversé à la FFV)

Redevance de Navigation (Incluant le droit de mouillage, reversée au SMALPP.)

Si bateau : Nom Série N° voile N° Bouée
Immatriculation Remorque Immatriculation Voiture
Hangar - Places limitées, se renseigner pour toute nouvelle demande.

Ci-joint mon réglement par chèque d'un montant total de : (Cliquer ici pour calculer votre cotisation)
Récapitulatif adhésion :

Je soussigné m'engage à respecter et à faire respecter par les personnes qui m'accompagnent la législation particulière du lac du Vieux Pré, le règlement intérieur , les statuts du CVPP et, en cas d'utilisation des hangars, le code de bonne conduite . J'atteste que mes enfants mineurs et moi-même sommes physiquement aptes à la pratique de la voile et capables de nager sur une distance de 50m. Je suis entièrement responsable de mes enfants mineurs lorsqu'ils pratiquent librement une activité.

A signer, précédé de la mention lu et approuvé par la personne majeure inscrite ci-dessus:

A , leSignature

Si vous ne souhaitez pas que vos coordonnées figurent dans l'annuaire, protégé par mot de passe, sur le site du CVPP, cocher cette case